Уйти с достоинством. Кому поможет паллиативный врач?

Почему просьбы об эвтаназии говорят о некорректном лечении и какие вопросы помогают успокоить умирающего?

Об этом в материале «АиФ-Казань» отвечает Ильсур Шаймарданов, онколог, хирург, заместитель главного врача Республиканского онкодиспансера МЗ Татарстана, главный внештатный специалист по паллиативной помощи Минздрава РТ.

Не нужно терпеть хроническую боль

Венера Вольская, «АиФ-Казань»: Ильсур Василович, многие, борясь с тяжёлой болезнью, не подозревают, что могли бы обрести серьёзное подспорье – получать паллиативную помощь. Что меняется в этой сфере?

Ильсур Шаймарданов: Главное – после законодательного определения этого вида помощи в 2010-х гг. изданы регламенты, появились алгоритмы её оказания. Официально определены критерии, по которым больной может получить статус паллиативного. Во многих западных странах и сейчас этого нет, сфера отдана на откуп гуманитарным организациям. А в России она сейчас имеет весьма высокие темпы развития – возможно, как ни в одной стране мира.

В паллиативной помощи нуждаются пациенты с хроническими заболеваниями, у которых исчерпаны возможности специфического лечения, а также больные без реабилитационного потенциала. Это пациенты с последствиями инсульта, хронической сердечной недостаточностью, болезнью Паркинсона (дрожательным параличом) и др.

– Когда-то вопросы, кому из умирающих помогать, а кому нет, были дискуссионными.

– Да, когда мы с коллегами начинали заниматься паллиативной помощью, не было даже определения, что это такое. А ведь при многих заболеваниях наблюдается выраженный хронический болевой синдром. Он бывает не только у больных со злокачественными опухолями, но и, к примеру, при некрозе тканей из-за сахарного диабета. А каково ухаживающим за ним родственникам? Тут как раз и нужно вмешательство специалиста по паллиативной медицине и назначение противоболевой терапии.

Мифы о диабете. Эндокринолог о том, что есть, чтобы не заболеть Подробнее

Ещё пример: если мы не предпримем ничего при распространённом раке,  при котором перекрыты желчевыводящие пути, то человек мучительно умрёт от механической желтухи. На заре развития паллиатива в Казани в городском онкодиспансере мы как раз много занимались такими паллиативными вмешательствами. После этих операций заметно улучшается качество жизни человека.

 – Паллиатив ведь не имеет целью продлить жизнь?

– Нет, его задача – облегчать её. Но при этом мы получаем и продление жизни.

– Многие  на своём опыте знают о растерянности, которая охватывает, когда онкобольного выписывают домой «умирать». Как кормить, как успокаивать, если всё время плачет. Порой врачи за месяцы не приходят домой ни разу.

– Со многими вопросами можно разобраться только дома у больного. Для этого мы и создали постоянно работающую выездную службу – одними из первых в России, если не первыми. Тогда даже в Москве работали лишь противоболевые кабинеты. Сегодня круглосуточно дежурят семь бригад, работающих при РКОД, заработали выездные бригады в Альметьевске, Челнах. Бригада проводит и обучение уходу за тяжелобольным – как перестелить постель, ухаживать за гастростомами.

Что касается  психологической помощи,  это на начальном этапе мы не уделяли этому большого внимания.  Сейчас, когда выездная бригада видит, что есть необходимость в консультации, психолог РКОД выезжает на дом. В год выполняется более полутора тысяч таких посещений.

Вообще, если человек очень подавлен, можно спросить  у него, что его больше всего беспокоит, расстраивает. Порой в таких случаях получаешь простые, конкретные ответы: не успел что-то сказать, сделать или попрощаться с родными. Иногда подавленность объясняется физической болью.

 – Знакомая рассказывала, что когда они пришли к пожилому мужчине в больницу с его сыном, первое, что  сын сделал, – побрил отца. Её это поразило: здесь вопросы жизни и смерти, и вдруг – просто бритьё. А ведь речь здесь на самом деле о сохранении достоинства человека.

– Да, так и есть. Нам привычно обтирать лежачего больного мокрой губкой, но неплохо было бы и голову помыть. Это не так сложно, как кажется.

Выглядело чудом

–  Как вы выбрали для себя такие специфические направления, как онкозаболевания и паллиативная помощь?

– Тут скорее не благодаря чему, а благодаря кому. Ещё учась в  КГМУ, я пришёл на курс онкологии к профессору Фоату Ахметзянову (хирург, онколог, заслуженный врач РФ. – Ред.) А он тогда уже проводил профессорские обходы, иногда они длились по несколько часов. Для будущего врача это ценные практические знания. Например, решалось, брать ли больного на операцию. Потом нас приглашали и на саму операцию. То, что удаётся реально облегчить жизнь неизлечимо больным, и привлекло меня.

Я помню одну из первых пациенток, которую увидел на том самом обходе. У неё был рак молочной железы с метастазами по всему телу, плеврит и другие осложнения онкопроцесса. Её выписали домой как бесперспективную. Я стал курировать её, работая в выездной службе, часто к ней заезжал. И вот благодаря основному и паллиативному лечению, психологической помощи она прожила не год и не два-три, а десять лет. И умерла не от рака, а от инсульта.

Это выглядело чудом. Теперь же мы знаем, что некоторые виды рака молочной железы гормоночувствительны, и терапией можно остановить его распространение. Пациентке были назначены именно гормоны.

А вообще паллиатив действительно сложный раздел медицины. У врача должен быть определённый склад характера плюс человечность и доброта, конечно. Поэтому заставлять работать в этой сфере не надо. А тех, кто хочет, нужно специально подготовить.

– Чем вам интересно сейчас заниматься?

– Докторской диссертацией по организации службы в Татарстане. Я рад, что мы ушли от простой формулы «паллиатив = обезболивание + уход», а применяем методы рентгенохирургии, малоинвазивной хирургии. Нарабатывается опыт: если в  1993 г. смертность после операций по коррекции непроходимости кишечника у онкобольных была 70 %, то сейчас это 18 %.

Между жизнью и смертью. Для чего нужна паллиативная медицина? Подробнее

 Недавно открылись отделения паллиативной помощи при центрах высокотехнологичной помощи в горбольнице № 7, в  РКБ и ДРКБ. Там проводится длительная дыхательная поддержка паллиативным пациентам, а теперь начали выдавать аппараты  ИВЛ на дом (после обучения родственников и больных в отделении). У взрослых это в основном при последствиях инсульта, у больных боковым амиотрофическим склерозом.

 

К слову, выездные отделения долгие годы являлись единственной в РФ и за рубежом формой оказания паллиативной помощи. Но слепо копировать опыт не стоит, нужно смотреть специфику местности: транспортное сообщение, плотность населения, ментальность. В одних регионах родственника охотно отдадут под сестринский уход, а в Татарстане и на Кавказе будут стремиться оставить его в семье, обращаясь к медикам при необходимости госпитализации.

– Достижение последнего времени – то, что родным разрешают навещать пациентов в реанимации.

– И это хорошо, ведь родственники должны понимать процесс лечения и в нём участвовать, например, делать массаж, обучаться реабилитации. Также появление зрителей возлагает больше ответственности на сотрудников.

 Паллиатив не допускает эвтаназии

– Меняется ли отношение к смерти?

– Оно не меняется радикально. Часто больной свыкается с мыслью о своём уходе, но его близким всё равно тяжело. Тут как раз и нужна психологическая работа. Кстати, в отношении собственной кончины многие из нас боятся не самой смерти – кто-то ассоциирует её с разлукой, а кто-то – с наказанием или с беспомощностью. Поняв, что именно пугает, можно что-то делать с этим. Например, больше заботиться о близких. Мне же как врачу чаще всего говорят о боязни физических страданий. Но сегодня этот вопрос в целом решён – все пациенты обеспечены обезболивающими, наркотическими препаратами.

Кстати, паллиатив не допускает эвтаназию. Просьбы о ней обычно свидетельствуют о том, что нужно изменить подход к лечению и уходу, ведь если они качественные, то нет невыносимых физических мучений и психосоциальных проблем. Пациент живёт настолько полноценной жизнью, насколько это возможно. Это та самая смерть с достоинством.